Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Τα σημεία που θα απασχολήσουν τη Δικαιοσύνη – Ο ΟΣΕ, η ΡΑΣ, το «άγνωστο καύσιμο» και το χαμένο αποδεικτικό υλικό

Το dikastiko.gr σταχυολογεί τα σημαντικότερα σημεία του πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) που αριθμεί 178 σελίδες, στις οποίες αναφέρονται οι αιτίες που οδήγησαν στο μεγαλύτερο σιδηροδρομικό δυστύχημα της χώρας.

Ανθρώπινα λάθη, διαχρονικές παθογένειες, ελλείψεις και παραλείψεις είναι οι λέξεις που περιγράφουν συνοπτικά τα σημαντικότερα σημεία της έκθεσης των επιστημόνων, ενώ για το κρίσιμο ζήτημα της πυρόσφαιρας που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση ο Οργανισμός εκτιμά σε άγνωστης προέλευσης καύσιμο, δικαιώνοντας τους συγγενείς των θυμάτων.

Πρόκειται για ένα πόρισμα που θα αποτελέσει ένα από τα σημαντικότερα έγγραφα της δικογραφίας στην επικείμενη δίκη για το δυστύχημα  το οποίο είχε αποτέλεσμα 57 νεκρούς (στην πλειονότητά τους νέους ανθρώπους), 81 σοβαρά τραυματίες, 99 ελαφρά τραυματίες και έναν σημαντικό αριθμό ατόμων, που εμπλέκονται άμεσα ή έμμεσα στο δυστύχημα, να έχουν υποστεί σοκ ή/και ψυχολογικό τραύμα.

Ο σταθμάρχης βάρδιας

Σχετικά με τον σταθμάρχη Λάρισας, που είχε βάρδια τη νύχτα του δυστυχήματος, το πόρισμα εξηγεί το λάθος που έκανε και προκάλεσε τη μετωπική σύγκρουση των τρένων και σημειώνει: «Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος».

Η αναφορά στην απειρία του σταθμάρχη αναμένεται να απασχολήσει τη Δικαιοσύνη, ενώπιον της οποίας θα βρεθούν υπόλογοι ανώτεροί του που του ανέθεσαν τη συγκεκριμένη θέση και μάλιστα στη συγκεκριμένη βάρδια.

Ο ΟΣΕ

«Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010», αναφέρει το πόρισμα και κάνει λόγο για κακή συντήρηση, υποβαθμισμένη υποδομή και διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού.

Το σημείο της έκθεσης που «δείχνει» ότι θα απασχολήσει τις δικαστικές αρχές σχετικά με τις ευθύνες των κατηγορούμενων στελεχών του ΟΣΕ είναι: 

«Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».

Η ΡΑΣ

Υπόλογη για το δυστύχημα είναι και η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων, στην οποία αναφέρεται το πόρισμα στο σημείο που εξηγεί πώς διαχειριζόταν (ή καλύτερα, δεν διαχειριζόταν) ο ΟΣΕ τα λάθη που γίνονταν κατά καιρούς:

«Λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους. Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση».

Σε άλλο σημείο το πόρισμα αναφέρει: «Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή».

Η έκρηξη

Μπορεί οι περισσότεροι από τα θύματα να έχασαν τη ζωή τους κατά τη σύγκρουση, αλλά λίγοι πέθαναν αργότερα επειδή δεν μπορούσαν να αναπνεύσουν ως αποτέλεσμα της έκρηξης.

Οι δικηγόροι των συγγενών τους αναμένεται να εστιάσουν στις αιτίες της έκρηξης και σε αυτό το ερώτημα ο Οργανισμός αναφέρει ότι «βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου».

Αποδεικτικό υλικό από το σημείο της σύγκρουσης

Ακόμη ένα σημείο της έκθεσης που απασχολεί ήδη τη Δικαιοσύνη -για το οποίο έχουν κατατεθεί δεκάδες αιτήματα από συγγενείς θυμάτων- αφορά τη συλλογή αποδεικτικού υλικού από το σημείο της σύγκρουσης.

Και γι’ αυτό το πόρισμα είναι σημαντικό καθώς αναφέρει ότι «η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού δικτύου».

Πολιτικές ευθύνες

Παρόλο που αντικείμενο των επιστημόνων δεν ήταν η αναζήτηση πολιτικών ευθυνών, κατά την παρουσίαση του πορίσματος ο πρόεδρος του Οργανισμού είπε σχετικά με τη σύμβαση 717:

«Δεν είναι σκοπός της έρευνάς μας η διερεύνηση της 717 αλλά αν θέλετε, την προσωπική μου γνώμη όλοι, αυτοί που καθυστέρησαν την 717 και δεν μιλάμε για τους κατηγορούμενους, τα απλά στελέχη της ΕΡΓΟΣΕ αλλά μιλάμε για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά.»

Ακολουθήστε το dikastiko.gr στο Google News και δείτε πρώτοι όλες τις ειδήσεις

Διαβάστε όλες τις τελευταίες ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο στο dikastiko.gr