Κ. Φραγκάκη: Τι καλύπτει το Δημόσιο σε ιδιωτική κλινική και σε ποιες περιπτώσεις θα καλυφθεί το σύνολο της νοσηλείας σύμφωνα με την απόφαση του ΣτΕ

Της Κατερίνας Φραγκάκη*

Από την αρχή της δημιουργίας του ΕΟΠΥΥ το 2012 θεσπίστηκε ένας πίνακας ο οποίος προβλέπει συγκεκριμένα το ανώτατο ποσό που μπορεί να χορηγηθεί σε ένα δημόσιο νοσοκομείο για όλες τις πιθανές περιπτώσεις νοσηλειών και θεραπειών. Η λίστα αυτή ονομάζεται ”Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια – ΚΕΝ” και ισχύει – μετά από επικαιροποίηση- με το ΦΕΚ 946/ 27 Μαρτίου 2012. Ο πίνακας αυτός αναφέρει την πλειονότητα των ιατρικών περιπτώσεων με μια κωδικοποίηση και το ανώτατο ποσό που καλύπτεται από το Δημόσιο. Με βάση τη σύμβαση του ΕΟΠΥΥ με τα Ιδιωτικά νοσοκομεία, σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτικό ίδρυμα ισχύει και πάλι ο πίνακας των ΚΕΝ αλλά με συμμετοχή 30%. Επομένως η κάλυψη του Δημοσίου σε Ιδιωτικό νοσοκομείο είναι μέχρι το 70% του σχετικού ΚΕΝ, ενώ ο ασθενής χρεώνεται με το 30 % και την αμοιβή του ιατρού.

Την πραγματικότητα αυτή έρχεται να τροποποιήσει  το Συμβούλιο της Επικρατείας με αφορμή υπόθεση νοσηλείας νεογνού από τον Μάιο του 2004. Την υποχρέωση του ασφαλιστικού φορέα να καταβάλει στους  ασφαλισμένους του όλο το ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που πληρώνουν σε ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες, οι οποίες δεν είναι συμβεβλημένες με τον ασφαλιστικό φορέα, όταν πρόκειται για επείγοντα περιστατικά, αποφάσισε το Συμβούλιο της Επικρατείας.

Σύμφωνα με το ΣΤΕ ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».

Η υπόθεση έφτασε στο ΣΤΕ μετά από προσφυγή. Συγκεκριμένα, σύζυγος ασφαλισμένου η οποία ήταν στον 6ο μήνα κύησης τον Μάιο του 2004 εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών σε ιδιωτικό μαιευτήριο λόγω του ότι ήταν πρόωρο. Το μωρό, περίπου δύο μήνες μετά,  στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», όπου βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα.

Το σύνολο των  νοσηλειών   του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ. Όταν ζητήθηκαν από τον ασφαλιστικό φορέα τα χρήματα αν και επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αρνήθηκε  όμως να καταβάλλει όλο το ποσό  των 24.370 ευρώ. Επικαλούμενος ο ασφαλιστικός φορέας το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια του εσωτερικού ενέκρινε στον ασφαλισμένο μόνο το ποσό των 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοσηλείας. Εν τέλει ο ασφαλισμένος προσέφυγε στην Δικαιοσύνη όπου το Συμβούλιο της Επικρατείας τον δικαίωσε.

Η απόφαση αυτή ανοίγει το δρόμο ώστε  ο ΕΟΠΥΥ να πρέπει να καλύψει το σύνολο της νοσηλείας του ασθενούς σε περιπτώσεις εκτάκτων περιστατικών που είναι επιτακτική ανάγκη η άμεση νοσηλεία στην κοντινότερη δευτεροβάθμια μονάδα φροντίδας υγείας, ώστε να αποτραπεί το μοιραίο,  ανεξαρτήτως αν πρόκειται για δημόσια ή ιδιωτική δομή. Το ίδιο θα ισχύσει σε περιπτώσεις όπου το δημόσιο νοσοκομείο δεν διαθέτει τον αναγκαίο ιατρικό εξοπλισμό ώστε να σωθεί ο ασθενής. Η απόφαση αυτή ειδικά σε απομακρυσμένες περιοχές της περιφέρειας θα διαδραματίσει καταλυτικό ρόλο, ώστε το κόστος να αναλαμβάνεται στο σύνολο του από το Δημόσιο σε τέτοιες περιπτώσεις.

*Δικηγόρος παρ’ Αρείω Πάγω

Ακολουθήστε το dikastiko.gr στο Google News και δείτε πρώτοι όλες τις ειδήσεις

Διαβάστε όλες τις τελευταίες ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο στο dikastiko.gr